Fratture facciali

1. INTRODUZIONE

2. DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE DELLE FRATTURE MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE
2.1 FRATTURE DEL MALARE
2.2 FRATTURE DEL MASCELLARE
2.3 FRATTURE MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE ASSOCIATE

3. FRATTURE MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE: APPROCCIO TERAPEUTICO
3.1 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO
3.2 VIE DI ACCESSO
3.3 PRINCIPI FONDAMENTALI DEL TRATTAMENTO6
3.4 PROTOCOLLO TERAPEUTICO “SEQUENZIALE”20

4. CONCLUSIONI

1. INTRODUZIONE

Il terzo medio del volto, per la sua peculiare posizione, viene coinvolto in numero sempre crescente di traumi. Esito di un impatto ad alta energia, le fratture maxillo-facciali sono spesso multiple e comminute e coinvolgono contemporaneamente più strutture ossee come il mascellare, l’osso malare e l’arco zigomatico (fratture maxillo-malare-zigomatiche).
La classificazione descritta da Le Fort nel 1943, pur essendo ancora valida dal punto di vista didattico, necessita, nella pratica clinica, di alcune modifiche26. Attualmente numerosi autori-12-13-19-23 descrivono le fratture in base all’interessamento e coinvolgimento dei Pilastri Verticali, Orizzontale e Sagittale (Tab. 1, Fig. 1).

TAB. 1

Coinvolte di rado singolarmente, queste strutture di resistenza sono più spesso interessate in maniera multipla sì da provocare una vera esplosione delle strutture ossee. La presenza nel terzo medio di cavità (orbitarie, nasali, paranasali), importanti dal punto di vista funzionale, fa sì che queste strutture ossee siano molto sottili particolarmente delicate e fragili, così che un trauma di questa regione provoca una grave alterazione dell’euritmia morfologica, funzionale ed estetica del volto. Solo il ripristino completo ed accurato delle dimensioni orizzontali, verticali e sagittali (Ricostruzione Tridimensionale) di tutte le strutture ossee mediante un trattamento adeguato e tempestivo, riduce gli esiti insoddisfacenti di difficile correzione secondaria2-5-18.

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2. DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE DELLE FRATTURE MAXILLO- MALARE-ZIGOMATICHE

2.1 FRATTURE DEL MALARE

Le fratture del malare, abbastanza frequenti, possono conseguire a traumi localizzati e di relativa intensità (attività sportive, aggressioni) o a traumi di maggiore intensità (incidenti stradali) e quindi più facilmente associate a lesioni maxillo-mandibolari e/o craniche.
La diagnosi clinica di una frattura del malare può presentare talvolta delle difficoltà, in quanto l’edema dei tessuti molli della regione periobitaria, che frequentemente accompagna tali lesioni, può impedire un preciso esame obiettivo, nascondendo i segni dell’interruzione ossea. Anche la diplopia, spesso presente, può non essere manifesta subito dopo il trauma in quanto l’edema intra e\o periorbitario può mantenere per alcuni giorni i globi oculari in asse, ma la si può rilevare con particolare evidenza invitando il paziente a guardare verso l’alto e l’esterno, omolateralmente al lato leso… .
L’ispezione del paziente, subito dopo il trauma, consente di rilevare lo spostamento consensuale del canto esterno e della rima palpebrale e l’emorragia sottosclerale sempre costante, anche se di variabile intensità. L’edema e le ecchimosi interessano prevalentemente la regione palpebrale inferiore, e talvolta la metà laterale della regione palpebrale superiore.
La palpazione deve iniziare dall’apofisi frontale lungo il margine laterale dell’orbita fino alla sutura maxillo-malare e alla branca montante del mascellare. Sarà possibile apprezzare, specialmente nel caso di diastasi ossee di una certa importanza, la discontinuità dei margini orbitari. La palpazione dell’arco zigomatico consentirà di valutarne l’eventuale dislocamento ed infossamento. Il dolore, raramente spontaneo, può essere risvegliato con la pressione sui focolai di frattura. Anche l’enoftalmo, conseguente al prolasso nel seno mascellare del contenuto orbitario, compare più tardivamente causando la falsa ptosi della palpebra superiore. Nei casi di frattura del malare con spostamento laterale e nelle fratture dell’arco zigomatico è presente la limitazione dell’apertura della bocca per l’interferenza fra l’apofisi coronoide della mandibola e la faccia posteriore del corpo malare.
La diagnosi di frattura del malare dovrà comunque essere confortata da un esame radiografico del cranio in passato effettuata con le proiezioni postero-anteriore e occipito-naso-mentoniera29, oggi sostituito dalla TC della regione maxillo-facciale, condotta secondo le proiezioni assiali e coronali25,senza mezzo di contrasto.

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2.2 FRATTURE DEL MASCELLARE

Meno frequenti delle fratture del C.O.M.Z. a causa della loro posizione topografica meno esposta agli insulti traumatici, le fratture dei mascellari superiori si realizzano per traumi di particolare intensità che si esercitano prevalentemente in senso antero-posteriore. Il dolore è il sintomo costante; esso può essere esacerbato dalla palpazione dei focolai di frattura e\o durante i movimenti di deglutizione. L’epistassi, conseguente a lacerazione della mucosa del naso o del seno mascellare, e/o a rottura delle arterie Sfenopalatine, talvolta può essere associata a liquorrea nasale, specie nei casi in cui coesista una frattura etmoidale. La presenza di glucosio nella secrezione nasale è segno di certezza della sua provenienza endocranica. L’allungamento e l’appiattimento della faccia con depressione della piramide nasale e delle regioni zigomatiche, unitamente alla deformazione della regione orbitaria, sono segni diretti di questo tipo di fratture. L’edema e le ecchimosi sottocutanee, a volte estremamente intense, possono interessare la regione palpebrale superiore ed inferiore e tutta la regione facciale. Le ecchimosi endorali sottomucose si manifestano con rapidità inversamente proporzionale alla gravità della frattura. La diplopia è rilevabile prevalentemente per l’interessamento del pavimento orbitario. Il sintomo più costante nelle fratture del mascellare superiore è però il cosiddetto “morso aperto postraumatico”. Con tale definizione si intende la perdita della normale occlusione dentaria successiva alla trazione esercitata indietro dal muscolo pterigoideo esterno, con un’inversione completa dei rapporti occlusali.
La palpazione nelle fratture del mascellare superiore deve essere bimanuale (intra ed extraorale): mentre si afferra tra pollice ed indice il margine inferiore del mascellare superiore imprimendo a questo delicati movimenti, con l’altra mano si cerca di apprezzare la mobilità dei singoli focolai di frattura per poterne determinare la sede ed il numero. In particolare, con questa manovra è possibile rilevare una mobilità patologica del margine orbitario superiore e\o inferiore e della sutura fronto-malare. E’ necessario comunque completare e confermare i dati dell’esame obiettivo con l’indagine radiologica. In passato, le proiezioni più utili per l’identificazione delle rime di frattura sono la postero-anteriore, la occipito-naso-mentoniera e la laterale29.
Oggi si ricorre alla TC del massiccio facciale elaborata con sezioni assiali, coronali e laterali e, quando possibile, con ricostruzioni tridimensionali25.

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2.3 FRATTURE MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE ASSOCIATE

Esito d’impatto ad alta o media energia, le fratture maxillo-malare-zigomatiche sono spesso associate a traumi della fossa cranica anteriore (a causa di una lesione a della lamina cribrosa dell’etmoide o della parete anteriore e\o posteriore del seno frontale), della regione fronto-naso-orbitaria e della mandibola21. Queste fratture, di solito multiple e comminute, sono spesso molto instabili e caratterizzate da una notevole ipermobilità dei segmenti ossei cui segue una grave deformità del cranio e della faccia. Un edema intenso con ecchimosi periorbitarie diffuse, associate a telecanto traumatico e\o teleorbitismo e malocclusione completano il quadro clinico di questi gravi traumi craniofacciali o panfacciali che richiedono necessariamente un approccio diagnostico e terapeutico sicuramente multidisciplinare. La sintomatologia è caratterizzata dalla contemporanea presenza dei quadri clinici sopraesposti aggravata dalle possibili e probabili lesioni neurologiche associate. Una TC completa del neuro e dello splancnocranio (proiezioni assiali e coronali) consente una accurata diagnosi delle lesioni in toto25.

3 FRATTURE MAXILLO-MALARE-ZIGOMATICHE: APPROCCIO TERAPEUTICO

Il trattamento delle fratture maxillo-malare-zigomatiche ha subito nel corso degli anni molteplici cambiamenti 12-13-15-17-23-25.
Il protocollo chirurgico che prevedeva il trattamento isolato delle fratture del mascellare trascurando la riduzione e la contenzione delle fratture malare-zigomatiche, provocava spesso un’alterazione importante dell’eumorfismo facciale con consistente aumento della larghezza della base ossea e conseguente appiattimento del volto. La peculiare struttura (ossa sottili interposte a cavità aeree) e la fragilità delle ossa medio facciali rendono questo distretto estremamente “dipendente”20 dalle strutture ossee più resistenti quali l’osso frontale e la base cranica in alto, e la mandibola in basso. Un accurato riposizionamento di tutte le strutture ossee ed il ripristino dei pilastri di resistenza e delle dimensioni verticale, sagittale e trasversale è la “chiave” del successo del trattamento dei queste fratture.

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3.1 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Poiché i traumi del 3° medio del volto sono una patologia molto frequente (50 milioni di pazienti per anno in U.S.A.) e quando sono associate complicanze craniche e viscerali, la causa principale di morte in età inferiore ai quarant’anni, l’obiettivo principale da raggiungere nel trattamento di queste lesioni traumatiche è prevenire la “short term” morbidità e morbilità di ogni paziente traumatizzato5.
A tal fine, i pazienti politraumatizzati con fratture cranio-facciali appena ricoverati devono essere sottoposti ad un trattamento di emergenza necessario a garantire la pervietà delle vie respiratorie, ad assicurare e monitorare l’attività cardiocircolatoria e ad istituire una terapia anti shock adeguata. Dopo un’attenta valutazione del GCS (Glasgow Coma Scale) eseguita dal neurochirurgo e rianimatore per individuare le eventuali lesioni a carico del S.N.C. con possibile rischio quoad vitam, deve essere eseguito un esame TC con proiezioni assiali e coronali con un intervallo di 5 mm25. Quando necessario, i pazienti sono sottoposti a visita oftalmologica per identificare l’eventuale lesione da scoppio del globo oculare associata ad una valutazione dei riflessi e dei movimenti oculari, nonché ad una esplorazione del “fundus”6. L’obiettivo finale è quello di riportare il paziente ad un tenore di vita sociale e lavorativo normale e completo riducendo il più possibile le sequele psicologiche e gli esiti morfologici, funzionali ed estetici5.

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3.2 VIE DI ACCESSO

Nei casi di fratture maxillo-malare-zigomatiche multiple e comminute associate a lesioni cranio-facciali (lesioni fronto-naso-orbitarie, Le Fort III) l’accesso chirurgico migliore, per l’ampia esposizione delle linee di frattura, è quello bicoronale. Questa via consente di sollevare lo scalpo lasciando il periostio adeso all’osso frontale fino all’identificazione dei segmenti ossei fratturati e di eseguire una dissezione sottoperiostale per isolare interamente i frammenti ossei del margine orbitario superiore, del processo fronto-zigomatico e del processo zigomatico-temporale. Per non ledere il ramo frontale del nervo facciale, la dissezione va eseguita tra fascia temporale profonda e muscolo temporale avendo cura di sollevare il lembo frontale con una di leggera trazione, poco traumatizzante, in modo da ridurre i tempi della parestesia peraltro transitoria.
Nei casi di frattura del margine e/o del pavimento orbitario, un’incisione sottotarsale consente di revisionare direttamente i siti di frattura, nonché di proteggere in maniera adeguata il globo oculare durante la fase di ricostruzione mediante dura madre liofilizzata e/o innesti di osso autologo (brecce maggiori di 2 o 3 cm2). Tale via di esposizione chirurgica consente una più facile dissezione delle strutture e l’assenza, nella nostra esperienza, di edemi post-operatori prolungati e/o ectropion.
Nei casi di fratture del mascellare superiore un’incisione mono o bilaterale del solco vestibolare superiore consente previa identificazione del nervo infraorbitario, di isolare completamente i tessuti molli della faccia dal supporto scheletrico e di esporre completamente i pilastri di resistenza verticali (paranasali e zigomatico-mascellari) lesionati, riducendo i siti di frattura mediante i sistemi di fissazione rigida più idonei. Ferite a tutto spessore dei tegumenti possono, talvolta, facilitare l’accesso chirurgico delle aree di frattura, ma raramente possono sostituirsi ai tipi di incisione chirurgica sopra esposti6-20.

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3.3 PRINCIPI FONDAMENTALI DEL TRATTAMENTO6

- Accurata detersione delle ferite e rimozione di eventuali corpi estranei;

- Totale esposizione di tutti i siti di frattura, accurata e precisa ricostruzione di ogni segmento osseo mediante mini e/o micro sistemi di fissazione rigida associati ad innesti autologhi o eterologhi;

- Ricostruzione anatomica in toto della cavità orbitaria nel rispetto dei rapporti
anatomici che intercorrono fra quest’ultima e la base cranica superiormente e le ossa facciali in basso;

- Completo e corretto ripristino delle dimensioni verticali e orizzontali e trasversali per una ricostruzione organica e “tridimensionale” di tutto il terzo medio.

E quando presenti:

- Ricostruzione e riposizionamento delle strutture non scheletriche interessate (legamenti cantali, muscoli e nervi intra e periorbitari, apparato lacrimale);

- Completa chiusura delle comunicazioni cranio-naso-etmoido orbitarie mediante innesti di osso autologo;

- Obliterazione del dotto naso-frontale mediante innesto autologo di muscolo e/o
fascia temporale;

- Ricostruzione delle brecce durali mediante innesti eterologhi di Lyodura.

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3.4 PROTOCOLLO TERAPEUTICO “SEQUENZIALE”20

La tecnica chirurgica utilizzata deve mirare al ripristino della proiezione trasversale di concerto con quella sagittale e verticale poiché, qualora questa venga ignorata, possono comparire, alterazioni dell’eumorfismo facciale consistenti in aumenti della larghezza del volto e depressioni della regione mediofacciale ed orbito-zigomatica11-20. Quando le condizioni generali lo consentono è preferibile sottoporre i pazienti ad intervento chirurgico immediato a circa 12-24 h dal trauma e solo raramente la ricostruzione viene eseguita più tardivamente (intervento differito).
Il protocollo “sequenziale”8-17-18-20 prevede quanto segue (fig. 2):

1) ripristino del diametro sagittale del terzo inferiore e dell’occlusione mediante blocco intermascellare e (quando presenti) riduzione e sintesi delle fratture mandibolari;

2) ampia esposizione craniofacciale tramite incisioni bicoronale, sottopalpebrale ed endorale, in modo da poter osservare lo stato dell’arco e del corpo zigomatico e le sue relazioni con le strutture adiacenti. Solo il corretto riposizionamento dell’arco e del corpo zigomatico permette di ripristinare adeguatamente il diametro trasversale. E’ di fondamentale importanza iniziare con il riposizionamento dell’arco zigomatico, che funge da guida per la corretta rotazione, proiezione e prominenza del corpo malare-zigomatico. Qualora siano presenti fratture depiazzate dell’arco con perdita della proiezione antero-posteriore, è possibile far riferimento al corretto allineamento delle rime di frattura a livello della parete orbitale laterale e sopratutto della sutura fronto-zigomatica (punto chiave), tanto più che nei traumi centro-facciali questa è meno coinvolta 8-12-18-20.

3) Riduzione e sintesi della interdigitazione del piede dello zigomo con il mascellare, (sutura zigomatico-mascellare) che, specie nei casi con perdita di sostanza ossea, si trova in posizione arretrata e provoca l’appiattimento della guancia accompagnato da un lieve enoftalmo8. Dopo aver ridotto e fissato il complesso zigomatico, sarà possibile il riposizionamento del margine periorbitario nonché dell’altro pilastro verticale centrale o paranasale.

4) Riduzione e sintesi delle fratture fronto-naso-orbitarie con riposizionamento dei canti palpebrali interni. Tutte le fratture mediofacciali ridotte sono fissate con sistemi di fissazione rigida. Vengono usate “microplacche” per la sutura-frontozigomatica, il margine laterale dell’orbita e l’arco zigomatico, mentre le “miniplacche” per il piede del malare31.

Fig. 2: Ordine sequenziale nella riduzione e sintesi delle fratture maxillo-malare-zigomatiche e mandibolari.

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4. CONCLUSIONI

La correzione chirurgica dei traumi che interessano la regione mediofacciale attualmente non può più prescindere dal ripristino completo dell’euritmia morfologica, funzionale ed estetica del volto. Per questo è necessario sottolineare il ruolo delle dimensioni verticali e sagittale ma soprattutto il ripristino della dimensione trasversale spesso tralasciata.
E’ oggi ormai riconosciuta la necessità di ricomporre lo scheletro facciale nel terzo medio partendo dalla regione orbito-fronto-zigomatico (ricostruzione tridimensionale “sequenziale”) 12-23-25-29, dopo aver ristabilito l’occlusione mediante B.I.M. e ricostruzione delle le fratture palatine e mandibolari quando presenti. Alcuni A.A. propongono di cominciare la ricostruzione delle due zone laterali12 per poi passare alla regione centrale orbito-naso-etmoidale, mentre altri, al contrario, di procedere in senso centrifugo: e cioè dalla zona centrale vero le due regioni zigomatiche laterali25-26.
Noi riteniamo, in base alla nostra esperienza, che la riduzione delle fratture debba cominciare dalla zona laterale avendo come guida per la giusta proiezione dello zigomo, il corretto allineamento delle rime di frattura a livello dell’arco zigomatico e della regione orbitaria laterale (punto chiave)20. Riteniamo inoltre fondamentale ripristinare l’occlusione così da avere, come terzo punto di riferimento, la corretta interdigitazione e fissazione del piede dello zigomo con il mascellare; in questo modo siamo sicuri che lo zigomo sia nella sua naturale sede e che si sia ristabilita la continuità ossea del pilastro zigomatico mascellare.

Testo a cura del Dott. G. Giudice e del Dott. M. Cupertino

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