Tumori Cutanei
1. INTRODUZIONE
2. FATTORI DI RISCHIO RICONOSCIUTI
2.1 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITE
2.1.1 FENOTIPO
2.1.2 SINDROMI
2.1.3 LESIONI PRE-NEOPLASTICHE
2.1.4 FATTORI IMMUNOLOGICI
2.2 FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI
2.2.1 RAGGI UV
2.2.2 RADIAZIONI IONIZZANTI
2.2.3 SOSTANZE CHIMICHE
2.2.4 PREVENZIONE
2.2.5 DIAGNOSI
3. CARCINOMA BASOCELLULARE
3.1 BIOLOGIA
3.2 EPIDEMIOLOGIA
3.3 TIPI ISTOLOGICI
3.4 TIPI CLINICI
3.5 TRATTAMENTO
3.5.1 TRATTAMENTO CHIRURGICO
3.5.1.1 Exeresi chirurgica
3.5.1.2 Tecnica di Mohs
3.5.2 TRATTAMENTO DISTRUTTIVO
3.5.3 TRATTAMENTO MEDICO
3.5.3.1 RADIOTERAPIA
3.5.3.2 CHEMOTERAPIA TOPICA
3.5.3.3. INIEZIONE INTRALESIONALE DI INTERFERONE
3.6 RICOSTUZIONE (per tutti gli epiteliomi)
3.6.1 TIMING (per tutti gli epiteliomi)
3.6.2 METODICHE(per tutti gli epiteliomi)
3.6.3 RICOSTRUZIONE PROTESICA (per tutti gli epiteliomi)
3.7 EXERESI INCOMPLETA
3.8 RECIDIVA LOCALE
3.9 NUOVI TUMORI
3.10 METASTASI
4 CARCINOMA SPINOCELLULARE
4.1 BIOLOGIA
4.2 EPIDEMIOLOGIA
4.3 TIPI ISTOLOGICI
4.4 TIPI CLINICI
4.5 TRATTAMENTO
4.5.1 TRATTAMENTO CHIRURGICO
4.5.1.1 Exeresi chirurgica
4.5.1.2 Tecnica di Mohs
4.5.2 TRATTAMENTO DISTRUTTIVO
4.5.3 TRATTAMENTO MEDICO
4.6 LINFONODI
4.7 RICOSTRUZIONE
4.8 EXERESI INCOMPLETA
4.9 RECIDIVA LOCALE
4.10 NUOVI TUMORI
4.11 METASTASI
4.12 “VARIANTI” DEL CARCINOMA SPINO CELLULARE
4.12.1 ULCERA DI MARJOLIN
4.12.2 MALATTIA DI BOWEN
4.12.3 CARCINOMA VERRUCOSO
4.13 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
LINEE GUIDA GENERALI PER LA DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEGLI EPITELIOMI CUTANEI
I TUMORI/EPITELIOMI CUTANEI
1. INTRODUZIONE
I più frequenti tumori maligni della cute sono i carcinomi baso-cellulari e i carcinomi spino-cellulari, anche definiti genericamente ” epiteliomi”.
Il comportamento biologico di tali neoplasie varia da un decorso relativamente benigno della malattia all’estremo opposto di un’elevatissima morbidità e mortalità. E’ quindi particolarmente utile la definizione di linee guida a riguardo.
I dati riportati nelle presenti linee guida, fondamentali perché alla base di scelte corrette basate su evidenze omogenee, sono tratti dalle serie più consistenti presenti in letteratura, di Autori di diverse Specialità. Per quanto non sempre univoci, tali dati risultano sufficientemente concordi per orientare appropriatamente il comportamento clinico.
2. FATTORI DI RISCHIO RICONOSCIUTI
Possono essere legati allo stesso ospite o a elementi ambientali
2.1 FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’OSPITE
2.1.1 FENOTIPO
Il danno attinico è fattore primario nello sviluppo del carcinoma cutaneo . La maggior parte degli epiteliomi si manifestano su cute chiara fotoesposta. La capacità (difensiva) di abbronzarsi è direttamente correlata alla quantità di melanina geneticamente presente nella cute, che non può essere manipolata e che ne determina la”fotosensibilità.” La classificazione di Fitzpatrick (1988) comprende sei fenotipi, da I a VI , dei quali il I° presenta il minimo contenuto di melanina.E’ importante la modalità di esposizione solare. E’ dimostrato che il rischio di sviluppare un carcinoma baso cellulare è minore in chi si espone regolarmente al sole rispetto a chi lo fa irregolarmente, che la possibilità di sviluppare un carcinoma spino cellulare cresce in proporzione al numero di scottature solari sostenute nella vita, e che una significativa esposizione solare in età giovanile predispone a carcinomi cutanei in età adulta.
2.1.2 SINDROMI
Alcune malattie genetiche diminuiscono la protezione all’esposizione attinica: Xeroderma Pigmentoso (difetto nel meccanismo di riparazione del DNA da raggi UV, con epiteliomi multipli ed estesi ed evoluzione spesso fatale), Sindrome del Nevo BasoCellulare o di Gorlin,Albinismo.
2.1.3 LESIONI PRE-NEOPLASTICHE
Cheratosi Attinica: detta anche “cheratosisolare” o “senile”, è la lesione precancerosa più comune. Legata ad esposizione solare cronica e consistente in displasia dell’epidermide con membrana basale intatta, ha rischio del 10% circa di trasformazione in carcinoma spino cellulare. E’ raccomandabile trattare le cheratosi attiniche per: a)eliminare rischio neoplastico b)ridurre prurito-bruciore associato c)ringiovanire la cute. Metodiche: exeresi chirurgica, exeresi tangenziale, laser, peeling chimico, curettage, 5-fluorouracile topico. La biopsia è indicata se esiste sospetto di trasformazione neoplastica avvenuta o in corso: lesioni grandi, lesioni con erosione, lesioni refrattarie a trattamento dermatologico. Diagnosi differenziale con cheratosi seborroiche: untuose, simili a cera, al tatto le seborroiche, ruvide, irregolari, “a scaglie” le attiniche. Leucoplachia: placca biancastra, cheratosica della mucosa orale, presenta displasia all’esame istologico in media nel 16% dei casi, e fino al 24% per leucoplachie del labbro. Dal 3 al 5% delle lesioni progrediranno a divenire carcinomi spinocellulari. E’ raccomandabile trattare le leucoplachie soprattutto per eliminare il rischio neoplastico. Il trattamento può essere chirurgico o exeresi tangenziale laser. L’impiegotopico di acido 13-cis-retinolico è associato a ottima risposta locale, che però perdura solo per la durata del trattamento.
Nevo Sebaceo di Jodassohn (dalla nascita, su viso o cuoio capelluto, placca giallastra verrucosa ben circoscritta): 10% di trasformazione in carcinoma baso cellulare Corni Cutanei (massa cheratosica esofitica) : sono essenzialmente cheratosi attiniche avanzate. In circa il 10% è presente un carcinoma spino cellulare sottostante.
2.1.4 FATTORI IMMUNOLOGICI
La cute cronicamente fotoesposta ha reattività immunitaria alterata (possibile influenza su cellule Natural Killer, T, T helper e gene p53 ). Inoltre, esiste evidente correlazione della maggior incidenza di carcinomi cutanei, specie spinocellulari, con agenti immunosoppressivi usati per diverse patologie e nei trapianti. (ad es, 250 volte maggior rischio di spinalioma nei trapiantati di rene da più di 10 anni). Circa il 30% dei carcinomi cutanei sviluppatisi in pazienti immunodepressi sono altamente aggressivi. Immunosoppressione avviene anche in portatori di altre neoplasie, di infezione HIV, oltre che nella senescenza stessa.
2.2 FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI
2.2.1 RAGGI UV
Sono la causa più importante del carcinoma cutaneo. E’ dimostrato difatti che questo è più frequente a latitudini decrescenti e ad altitudine crescente, é malattia tipica della popolazione caucasica, è inversamente proporzionale alla quantità presente di melanina ed è raro in gruppi etnici a pelle scura. I raggi UVB sono i più carcinogenetici per a)danno diretto al DNA, b)danno al meccanismo di riparazione del DNA c)parziale soppressione dell’immunità cellulo-mediata. I raggi UVA, un tempo considerati innocui, potenziano l’effetto degli UVB ed agiscono come co-carcinogeni.
2.2.2 RADIAZIONI IONIZZANTI
L’insorgenza di carcinomi cutanei dipende prevalentemente dalla dose totale accumulata (radiologi, piloti di linea, pazienti radiotrattati).
2.2.3 SOSTANZE CHIMICHE
Possono agire come carcinogeni diretti o co-carcinogeni in combinazione ai raggi UV: idrocarburi aromatici e dimetil benzantracene (inquinanti atmosferici), mostarda azotata e nitrosurea (farmaci antineoplastici), psoraleni, arsenico.
2.2.4 PREVENZIONE
E’ possibile attraverso filtri solari, abbigliamento ed educazione ai pazienti. L’efficacia delle metodiche di protezione dal sole è esprimibile nel “fattore di protezione” (rapporto tra quantità di radiazione UVB necessaria per produrre eritema su cute protetta e quantità di UVB necessaria per produrre lo stesso eritema su cute non protetta)
FILTRI SOLARI.(chimici, es PABA, che assorbono la radiazione UV, o fisici, che la riflettono, es l’ossido di zinco) Sono fondamentali specie in età pediatrica, dato che il danno attinico è cumulativo. Per essere efficaci, devono avere fattore di protezione di almeno 15.
ABBIGLIAMENTO: offre fattore di protezione modesto (ad es, 10 per una maglietta di cotone asciutta) EDUCAZIONE AL PAZIENTE Deve essere informato sul danno attinico, deve evitare le ore “picco” della giornata, riapplicare filtri solari (almeno fattore 15) ogni 2 ore e dopo bagni, ricordare che le lampade abbronzanti forniscono quantità di UVA (co-carcinogeni) maggiore che la luce solare, e che il cielo nuvoloso filtra solo il 20-40% degli UV
2.2.5 DIAGNOSI
Procedura di scelta per diagnosi di carcinoma cutaneo: una biopsia incisionale o una escissione tangenziale (a differenza dal melanoma, dove la biopsia deve essere a tutto spessore). Se dopo biopsia positiva la lesione appare guarita, è inutile una seconda biopsia (nel 60% dei casi asportati nonostante seconda biopsia negativa c’è tumore residuo sul pezzo chirurgico) e bisogna comunque procedere ad asportazione chirurgica. In presenza di lesioni piccole ma clinicamente evidenti (di solito sotto il diametro di 0.5 cm) è lecito effettuare da subito biopsia escissionale, specie in sedi anatomiche laddove l’escissione chirurgica completa ab initio non comprometta dei reperi anatomici di rilevanza cosmetica. (ad es., sì sul dorso, no al bordo dell’ala nasale).
3. CARCINOMA BASOCELLULARE
3.1 BIOLOGIA
Il carcinoma baso cellulare origina da cellule immature indifferenziate dello strato basale o da cellule epiteliali pluripotenti dell’epidermide e dei follicoli piliferi. Benchè il ciclo cellulare sia di circa 9 giorni (quindi alcune settimane per raddoppiare di volume), la crescita di massa è ben più lenta, anche mesi ed anni, dato che sono solo le cellule più periferiche del nodulo a dividersi. Ciò spiega la maggior aggressività dei tumori recidivi, dove residua al primo intervento la parte più attiva del tumore.
3.2 EPIDEMIOLOGIA
A latitudini temperate, il basalioma è assai più comune dello spinalioma (rapporto di 3-4 volte negli USA). Per ragioni legate alla fotoesposizione, è tipico di pazienti a cute chiara. Il 95% dei casi avviene tra i 40 e gli 80 anni. Il 85-90% dei basaliomi ha sede nel distretto testa-collo, con la massima incidenza sul naso (25-30%)
3.3 TIPI ISTOLOGICI
Si correlano generalmente ai tipi clinici, e comprendono:
SUPERFICIALE, NODULARE, MICRONODULARE, CISTICO, ADENOIDE, PIGMENTATO, INFILTRATIVO, MORFEIFORME (”SCLEROSANTE”), ATIPICO. Spesso è presente un quadro misto. Questi “tipi” di neoplasia sono così descritti secondo l’”aspetto” sia istologico che clinico, non secondo differenze di biologia tumorale, attività cellulare e prognosi. Peraltro, questa classificazione è utile perché ben si correla con differenti margini chirurgici e differenti percentuali di recidiva.
Il nodulare è il più frequente (>50%). I tumori più aggressivi sono più ulceranti che infiltranti, ed i tumori sclerosanti (morfeiformi) hanno una ancor maggiore aggressività. Tumori infiltranti e morfeiformi sono quelli con la più alta incidenza di neoplasia residua dopo exeresi chirurgica.
3.4 TIPI CLINICI
SUPERFICIALE: resta nell’epidermide senza invadere il derma, è eritematoso, a scaglie, talora con crosta o ulcera superficiale, o con cicatrice atrofica. Spesso viene confuso con eczema o infezione da funghi NODULARE: inizialmente simile ad un nevo dermico, tende poi a ingrandirsi e presentare teleangectasie alla superficie. Nella sua variante ulcerata, si presenta come ulcera centrale a lento accrescimento circondata da bordo perlaceo PIGMENTATO:di colorito brunastro, talora intenso, legato alla melanina, è spesso confuso con un melanoma INFILTRATIVO: estendendosi in profondità, è pìù difficile da rilevare in superficie, dove la cute può appena essere indurita e fibrotica MORFEIFORME O SCLEROSANTE:placca biancastra, dura, atrofica e fibrotica a margini indistinti, non ulcerato, ha l’aspetto di una cicatrice a lento accrescimento, senza un trauma alla sua origine. I margini effettivi sono più estesi rispetto a quanto appaia visivamente.
Non esiste alcun “basalioma multicentrico”: i nidi di cellule tumorali in un basalioma “multifocale”, in apparenza separati all’esame della superficie, sono in realtà connessi all’esame istologico. E’ altresì entità controversa il “carcinoma basosquamoso”, termine usato quando l’anatomopatologo ravvisa nel pezzo elementi tipici sia del basalioma che dello spinalioma. Velocità di crescita e potenziale metastatico sono spesso quelli di uno spinalioma, cioè della più anaplastica delle due popolazioni cellulari. Per quanto la diagnosi finale più probabile resti quella di un basalioma con cheratinizzazioni focali o di uno spinalioma a piccole cellule, in pratica la lesione è da trattarsi come un carcinoma spinocellulare.
3.5 TRATTAMENTO
Prima di decidere il trattamento definitivo, è indicata biopsia incisionale nelle lesioni più grandi. Per le frequenti lesioni di piccole dimensioni , una biopsia escissionale è preferibile da subito. Esistono tre categorie di trattamento: a) chirurgico, b) distruttivo, c) medico
3.5.1 TRATTAMENTO CHIRURGICO
Appropriato nella grande maggioranza dei casi, consente l’esame istologico del pezzo
3.5.1.1 Exeresi chirurgica
E’ la metodica più usata, con percentuali di cura > 90%. La probabilità di cura discende con l’aumentare della dimensione. L’excisone è da considerarsi adeguata solo in presenza di margini liberi all’istologico. MARGINI: esistono dati relativamente difformi nelle serie presenti in letteratura. Per alcuni autori, dato che in oltre il 90% dei casi la conferma istologica dei margini risulta essere entro 1 mm dal giudizio visivo, è necessario un margine di 2 mm . Per altri è necessario un margine minimo di 4 mm per eradicare il tumore nel 95% dei casi con lesione di dimensioni sotto i 2 cm. Il giudizio visivo deve comunque avvenire con mezzi ottici di ingrandimento (loupes) ed il disegno d’incisione deve essere fatto prima dell’infiltrazione con anestetico locale. Appare logico, in pratica, proporre margini di 3 mm per lesioni nodulari sotto 1 cm e di 5 mm se tra 1 e 2 cm. La percentuale di cura decresce marcatamente con tumori grandi, morfeiformi, o a carattere infiltrativo (margini positivi nel 20-30% dei casi). Si impongono qui margini > 5 mm e, se opportuno, ricostruzione differita o dopo tecnica di Mohs MARGINI PROFONDI: il margine profondo di resezione deve includere parte del sottocute per basaliomi superficiali. Se l’infiltrazione tumorale si
estende al sottocute, deve essere incluso tutto il sottocute e la fascia sottostante.
Per lesioni difficili (margini indistinti, tumori infiltrativi e morfeiformi, tumori recidivi, tumori perinasali e periorbitari), e’ opportuna verifica istologica prima della copertura, quindi: a)esame al congelatore, o b)tecnica di Mohs, o c)copertura differita di alcuni giorni in attesa di istologico definitivo (in 3-4 giorni non avviene contrattura significativa/distorsione del difetto). Nella nostra realtà quotidiana, spesso questa ipotesi è la meglio praticabile. (vedere 9 “exeresi incompleta ” e 10 “recidiva locale”)
3.5.1.2 Tecnica di Mohs
Comporta l’exeresi di tutto il tumore visibile a strati, “mappando” nel contempo dimensione e forma esatta della lesione. Laddove si riscontri tumore alle sezioni al congelatore, il punto viene riportato sulla “mappa”, l’area resecata ed il processo ripetuto fino alla rimozione di tutta la neoplasia. Vantaggi: l’alta percentuale di cura (99%), e la massima conservazione di tessuto.
Svantaggi: tempi prolungati, logistica, costi
Indicazioni specifiche alla Mohs: basaliomi morfeiformi, tumori in siti critici (es periorbitari e palpebre), tumori recidivi..
3.5.2 TRATTAMENTO DISTRUTTIVO
Distruggendo il pezzo, non ne consente l’esame istologico. La guarigione
avviene per seconda intenzione. E’ preferita dal Dermatologo per lesioni
piccole e superficiali o per pazienti non candidati alla chirurgia. ELETTROCOAGULAZIONE e CURETTAGE (percentuale di cura riportata del 100% per
lesioni < 2mm, 85% per lesioni tra 2 e 5 mm, 50% per lesioni > 3 cm) CRIOCHIRURGIA (morbidità protratta di 4-6 settimane, ipopigmentazione,
cicatrici atrofiche, percentuali di cura simili a quelle suddette)
Laser CO2 (vaporizzazione superficiale, controllata, dei tessuti, con
discutibile vantaggio cosmetico rispetto all’exeresi chirurgica, data la
frequenza di cicatrici atrofiche e ipopigmentate )
3.5.3 TRATTAMENTO MEDICO
RADIOTERAPIA: Per quanto la letteratura dedicata riporti una percentuale di
cura fino al 92%, la radioterapia comporta, oltre a costi e requisiti
logistici (apparecchiatura, personale), una durata prolungata del
trattamento di diverse settimane. I risultati di solito deteriorano con il
tempo: fibrosi, ulcerazioni, ectropion. La metodica è quindi da riservarsi
a pazienti anziani non candidati alla chirurgia CHEMOTERAPIA TOPICA: 5FU. La durata del trattamento è lunga (3-6
settimane), la morbidità significativa, e la percentuale di cura bassa. La
metodica resta comunque indicata per le cheratosi attiniche. INIEZIONE INTRALESIONALE DI INTERFERONE : é trattamento ad oggi
sperimentale. Le percentuali di cura sulle serie presenti in letteratura
sono basse.
3.6 RICOSTUZIONE (per tutti gli epiteliomi)
In alcuni casi (sede favorevole dove non avvenga distorsione anatomica, ad
es aree concave con cute lassa) è adeguata la guarigione per seconda intenzione con medicazioni locali. Di solito si richiede ricostruzione con innesti o con lembi. La ricostruzione immediata con lembi locali è preferibile nella grande maggioranza dei casi. Problemi dell’innesto: colore e consistenza inadeguata (effetto “toppa”), deficit di contorno, ipertrofia dei bordi, contrattura secondaria con deformità tardiva.
Indicazioni: pazienti eccessivamente defedati per procedure più complesse,
copertura temporanea in situazioni di particolare rischio (es, tumori
morfeiformi plurirecidivi) con attesa di diversi mesi per escludere
recidiva.
Difetti particolarmente complessi richiedono lembi a distanza o lembi
liberi, preferibilmente in un solo stadio. In taluni casi, è di scelta la
ricostruzione protesica
3.6.1 TIMING (per tutti gli epiteliomi)
Per qualsiasi tecnica ricostruttiva usata, nella grande maggioranza dei
casi è possibile la ricostruzione immediata definitiva. La verifica dei margini preliminare alla chiusura con esame al congelatore o tecnica di Mohs o la copertura differita è necessaria per estese demolizioni richiedenti lembi a distanza o liberi, ed è indicata in altri casi già descritti (tumori vasti, morfeiformi, infiltrativi, recidivi).
3.6.2 METODICHE (per tutti gli epiteliomi)
Nel distretto testa-collo, la metodica più usata è un lembo locale di rotazione, avanzamento o trasposizione. Per il tronco e le estremità: lembi di trasposizione e rotazione e, più frequentemente, un innesto. In particolari casi necessitano lembi plurimi e lembi microvascolari. L’espansione tissutale ha spazio occasionale in ricostruzioni complesse differite dopo copertura temporanea con innesti. La radicalità dell’exeresi deve sempre essere l’obiettivo primario, prioritario rispetto
al piano tecnico della ricostruzione che deve restare flessibile. Il principio di unità e subunità estetiche deve essere applicato, tranne quando comporterebbe eccesso inappropriato della dimensione del difetto. In questa sede è appropriato soltanto un breve elenco di pochi lembi più comunemente scelti per specifici distretti. CUOIO CAPELLUTO: ampi lembi di rotazione, lembi di trasposizione, lembi di
galea e di pericranio FRONTE e TEMPIA: lembi di avanzamento, di rotazione, romboidi, lembi ad
isola sulla temporale superficiale ORECCHIO: resezione a cuneo modificata, lembo condrocutaneo di Antia Buch, lembo tipo “revolving door” di Masson, lembi retroauricolari a peduncolo inf.re o sup.re, anche ad isola, o di intascamento, lembi di fascia temporoparietale con innesti di cartilagine NASO: lembi glabellari, lembi di avanzamento ad isola a V-Y, lembo bilobato, lembo nasogenieno, lembo frontale, con lembi mucosi di setto per fodera ed innesti ossei e cartilaginei per supporto. AREA PERI-NASALE: lembo di avanzamento perialare a semiluna, lembi ad isola a V-Y PALPEBRA SUP.RE: lembi di avanzamento-rotazione laterali, lembi di avanzamento tipo Cutler-Beard dalla palpebra inf.re, lembi “lid switch” tipo Abbe dalla palpebra inf.re PALPEBRA INF.RE: lembi di avanzamento con lisi legamento laterale del canto, lembi di rotazione di guancia più innesto condromucoso di setto per fodera e supporto, lembi di Tripier uni o bilaterali dalla palpebra sup.re. GUANCIA: lembi romboidi, lembi di trasposizione, lembi di avanzamento ad isola a V-Y, ampi lembi di avanzamento della plica nasogeniena per difetti alti, ampi lembi di rotazione a base sup.re o inf.re, lembi bilobati LABBRO SUP.RE: lembo di avanzamento perialare a semiluna (Webster), lembi di Abbe, lembi di lingua LABBRO INF.RE: lembi di avanzamento miomucoso per vermiglionectomia, lembi “elastici” sec. Goldstein, resezioni a V e W variamente modificate, lembo di Karapandzic, lembi tipo
“fan flaps” variamente modificati, uni o bilaterali, lembi di avanzamento
di guancia, lembi di lingua TRONCO ED ARTI: lembi di trasposizione e rotazione, frequentemente innesti
MANO: innesti, lembi locali e regionali (cinese reverse, interosseo, di
Foucher, cross-finger, lembi ad isola omo ed eterodigitali, lembi
intermetacarpali dorsocommissurali) DIFETTI COMPLESSI: lembi plurimi in combinazione, in un solo tempo. Lembi
di fascia temporoparietale e di muscolo temporale. Lembi sottomentonieri
sec:Martin. Lembi cervicali estesi. Lembi a distanza: pettorale, gran
dorsale, assai meno il deltopettorale. Lembi microchirurgici muscolari,
miocutanei, osteomiocutanei, osteofasciocutanei e fasciali (radiale,
scapolare, retto addominale, gran dorsale, serrato). Talora, casi
complessi richiedono obliterazione del difetto con lembi a distanza o
liberi e, in tempi successivi, la definizione di dettagli anatomici con
lembi locali.
3.6.3 RICOSTRUZIONE PROTESICA (per tutti gli epiteliomi)
Non deve essere dimenticata. In mani di tecnici prostodontisti maxillofacciali esperti, i vari polimeri di silicone impiegabili offrono eccellenti risultati per vasti difetti del terzo medio della faccia (naso, orbita, orecchio) non duplicabili con metodiche ricostruttive plurifase in pazienti anziani con difetti complessi. Prerequisito è una buona preparazione chirurgica del difetto per renderlo atto a ritenere la protesi. Talora è necessario comunque l’impiego preliminare di lembi
regionali o liberi, evitandone massa eccessiva per ottenere superficie concava d’appoggio. Spesso l’osseointegrazione con impianti è preferibile alla semplice ritenzione convenzionale con adesivi.
3.7 EXERESI INCOMPLETA
Circa il 30% dei carcinomi baso cellulari incompletamente escissi recidivano. La recidiva si manifesta entro 3 anni nel 66%-85% dei casi. Una recidiva precoce può confondersi con una normale cicatrice in via di guarigione.
In presenza di margine/i positivi all’esame istologico le possibilità sono:
a)re-exeresi b)osservazione c)radioterapia RE-EXERESI: è consigliata da molti autori, non appena la ferita chirurgica
è guarita, specie per sedi quali canto interno, columella, perialare (difficoltà di discriminare recidiva precoce da cicatrice chirurgica, maggior massa tumorale presente allorché la recidiva diventi evidente, possibile compromissione futura di strutture vitali o cosmeticamente primarie , motivi medico-legali,). Converte in media la suddetta percentuale del 30% di recidiva di basaliomi incompletamente escissi in una percentuale di recidiva ulteriore del 12%. La presenza di margini
profondi interessati si correla con incidenza più alta di recidiva, e costituisce ulteriore indicazione alla re-exeresi, specie se è stato già impiegato un lembo di copertura. L’esame del pezzo operatorio dopo re-exeresi dà positività istologica in percentuali variabili dal 5 al 50% dei casi: il dato istologico ha quindi significato essenzialmente solo quando dà ancora residuo interessamento dei margini (necessità di ulteriore re-exeresi). OSSERVAZIONE STRETTA: problemi: la frequenza dei controlli, durata del
follow-up, costo, necessità di biopsie multiple, considerazioni medico-legali. Appare indicata osservazione ogni 3 mesi per 5 anni. L’osservazione stretta è meglio giustificata nel paziente anziano, con interessamento “focale” di margini laterali RADIOTERAPIA: possibile qualora si preferisca evitare il re-intervento, pur
desiderandosi ulteriore provvedimento. Per lesioni “difficili” per sede, dimensione e tipo, la percentuale di ulteriore recidiva è del 60%. INproblemi della radioterapia, oltre all’assenza di una diagnosi istologica definitiva, sono già stati elencati.
3.8 RECIDIVA LOCALE
Non è sempre correlabile a margini interessati. Recidivano maggiomente
tumori di estesi, di tipo infiltrativo e morfeiforme e di alcune sedi del terzo medio del volto: periorbitaria, perinasale (solco nasogenieno, base ala nasale), periauricolare. (possibile estensione lungo piani di fusione embriologici, lungo il periostio-pericondrio prima di invaderli, e maggior “conservativismo” chirurgico in quelle sedi anatomiche.). Per quanto l’impressione clinica sia quella di un tumore sempre più aggressivo man mano che recidiva, probabilmente il basalioma che recidiva è aggressivo dall’inizio. La recidiva dopo radioterapia appare correlarsi
con alta aggressività. Il trattamento chirurgico è il più indicato per
tumori recidivi, con copertura dopo verifica dei margini (congelatore,
Mohs, differita).
3.9 NUOVI TUMORI
Il rischio di sviluppare nuovi epiteliomi, baso o spinocellulari nello stesso soggetto è del 35% a 3 anni e del 50% a 5 anni. La nuova neoplasia tende ad essere dello stesso tipo istologico della precedente. Il rischio aumenta con il numero degli epiteliomi precedenti e con il danno attinico cumulato.
3.10 METASTASI
L’incidenza di metastasi (linfonodali, polmoni, ossa) è minore del 0,1%.
4 CARCINOMA SPINOCELLULARE
4.1 BIOLOGIA
A provenienza dallo strato malpighiano dell’epidermide, origina solo di rado da cute normale, sviluppandosi di solito su cute con danno attinico, cheratosi attiniche, leucoplachie, aree irradiate, cicatrici, ulcerazioni, ulcere venose da stasi, fistolizzazioni croniche. Il ciclo cellulare di uno spinalioma è di solo 50,2 ore, quindi ben più veloce del basalioma . Non c’è comunque correlazione precisa tra ciclo cellulare e crescita clinica, visto che non è l’intera massa neoplastica a proliferare
(in uno specifico momento, alcune cellule si dividono, altre muoiono).
4.2 EPIDEMIOLOGIA
Il carcinoma spino cellulare è ancor più correlabile al danno attinico che
il basalioma. Il rischio di svilupparlo cresce proporzionalmente con il tempo di avvenuta esposizione al sole e con l’età. Per le ragioni legate alla fotoesposizione, è tipico di pazienti a pelle chiara, e predilige il distretto testa collo (> 70% dei casi)
4.3 TIPI ISTOLOGICI
Tutti i carcinomi spino cellulari della cute sono istologicamente simili, con masse irregolari di cellule epiteliali squamose che proliferano fino al derma. Il grado di differenziazione cellulare determina il “grading” del tumore : più è alto, più differenziazione cellulare, e quindi cheratinizzazione, sono bassi, in presenza di evidenti mitosi e cellule anaplastiche di aspetto atipico. La microscopia convenzionale deve talora essere integrata con procedimenti immunoistochimici
(immunoperossidasi) ed anticorpali per far diagnosi di alcuni spinaliomi altamente anaplastici (alta malignità). Icarcinomi spino cellulari originati su cicatrici (ulcera di Marjolin) sono tutti ad alta aggressività.
4.4 TIPI CLINICI
Inizialmente i carcinomi spino cellulari possono apparire lisci o verrucosi, per divenire poi di aspetto più “infiammatorio” ed “indurato”, crescere più rapidamente, ed ulcerarsi assai prima rispetto ai baso cellulari.
4.5 TRATTAMENTO
E’ indicata biopsia preliminare a tutto spessore, incisionale o escissionale per le lesioni più piccole. Biopsie tangenziali non sono accettabili. Anche la biopsia incisionale deve comunque includere una porzione di cute normale circostante.
Come per i basaliomi, esiste trattamento: a)chirurgico, b)distruttivo,
c)medico. Criteri di scelta: sede, dimensione, estensione alle strutture
circostanti, età, condizioni.
4.5.1 TRATTAMENTO CHIRURGICO
Appropriato nella grande maggioranza dei casi, consente l’esame istologico
del pezzo.
4.5.1.1 Exeresi chirurgica
E’ la metodica più usata. Essendo il carcinoma spino cellulare più aggressivo del basocellulare, sono necessari margini chirurgici più ampi. Il piano di ricostruzione non deve influenzare la radicalità di exeresi, e deve quindi contemplare possibili alternative. La probabilità di cura discende marcatamente con l’aumentare della dimensione del tumore. MARGINI: Esistono dati difformi in letteratura, per quanto sia univoca la
necessità di margini esponenzialmente maggiori, e troppo di frequente sottostimati, con l’accrescersi della dimensione del tumore . Per lesioni entro i 2 cm, appaiono indicati margini di 5 mm per ottenere una percentuale di cura del 95%. Per lesioni più grandi, indifferenziate, o recidive, e comunque laddove è possibile, il margine deve essere di 1 cm. Per lesioni estese, i margini necessari per garantirne l’exeresi completa diventano eccessivamente larghi (es. 3,5 cm per avere percentuale di cura del 95% in tumori di diametro > 3 cm.). Il giudizio visivo deve sempre avvenire con mezzi ottici di ingrandimento (loupes). Per tumori > 2 cm, è buona pratica l’accertamento istologico prima della copertura con lembi, mediante esame al congelatore normale su sezioni multiple, tecnica di Mohs o ricostruzione differita.
4.5.1.2 Tecnica di Mohs
E’stata descritta per il basalioma . Nel carcinoma spino cellulare ha percentuali di cura medie del 95% con il vantaggio della massima conservazione di tessuto, a fronte di problemi di organizzazione logistica e costi. Ove è possibile attuarla, appare consentire la massima percentuale di cura soprattutto nel caso di tumori con interessamento perineurale, di tumori recidivi, e, in genere, di tumori scarsamente
differenziati.
4.5.2 TRATTAMENTO DISTRUTTIVO
Distruggendo il pezzo, non ne consente l’esame istologico. Per gli spinaliomi ha qualche indicazione solo per lesioni piccole e superficiali in sedi non critiche e per pazienti non candidati alla chirurgia. La percentuale di recidiva è più alta rispetto al trattamento chirurgico, più che per il basalioma. Per la maggior parte degli autori di provenienza da Specialità chirurgiche, le metodiche distruttive non sono di scelta nel trattamento degli epiteliomi spinocellulari. ELETTROCOAGULAZIONE e CURETTAGE CRIOCHIRURGIA LASER CO2
4.5.3 TRATTAMENTO MEDICO
RADIOTERAPIA: Ha una percentuale di cura riportata dalla letteratura dedicata del 90% a 5 anni per il carcinoma spino cellulare. Oltre ai problemi attinenti già descritti per i basaliomi, il suo impiego comporta il grave problema della difficoltà di evidenziare e trattare le recidive,oltre al rischio potenziale di nuovo tumore radioindotto. L’impossibilità di verifica della radicalità dei margini è, per lo
spinalioma, di significato particolarmente rilevante. La radioterapia trova
quindi indicazione per pazienti anziani non candidati alla chirurgia, oltre che indicazione adiuvante in tumori grandi o recidivi richiedenti protocolli terapeutici multimodali.
Se il paziente è operabile, non appare giustificato preferire la radioterapia al reintervento, né per il basalioma,né, ancor meno, per lo spinalioma. CHEMOTERAPIA SISTEMICA: 5FU. Trova indicazione adiuvante solo per grosse
neoplasie e malattia metastatica .
4.6 LINFONODI
L’esame dei linfonodi nello spinalioma è necessario, visto l’elevato potenziale metastatico. Quando avvengono, le metastasi si manifestano entro 2 anni dalla diagnosi in oltre il 90% dei casi. Il rischio di metastasi per spinaliomi del tronco e delle estremità è del 2-5%, del distretto testa-collo e del dorso della mano del 10-20%. Altre serie danno una incidenza generale di metastasi del 2%. L’85% delle metastasi sono esclusivamente linfonodali regionali. L’incidenza di metastasi linfonodali nel carcinoma spino cellulare della cute è comunque minore che in quello delle mucose, dove la linfadenectomia profilattica ha ruolo specifico. La presenza di linfonodi palpabili impone una biopsia, seguita, se positiva, da svuotamento linfonodale. Per pazienti con malattia metastatica si richiede di solito, dopo
linfadectomia, terapia multimodale, comprendente radioterapia e
chemoterapia sistemica. Il ruolo della linfadectomia profilattica in assenza di linfonodi palpabili resta ad oggi discutibile e poco chiaro. Di solito non si esegue
svuotamento profilattico data la bassa incidenza generale di metastasi.
Eccezioni possono essere lesioni > 3 cm. direttamente situate in
corrispondenza di stazioni linfonodali regionali, es. parotide, tempia,
orecchio.
4.7 RICOSTRUZIONE
Vale quanto detto per il carcinoma basocellulare, tenendo conto che il
difetto è solitamente maggiore.
4.8 EXERESI INCOMPLETA
Rispetto al basalioma, in presenza di margine/i positivi all’esame
istologico per un carcinoma basocellulare è obbligatoria la re-exeresi
chirurgica, dato l’alto rischio di metastasi. (25-45%).
4.9 RECIDIVA LOCALE
Esistono dati solo relativamente concordi nelle numerose serie in letteratura concernenti recidiva locale e metastasi. Tali dati sono peraltro utili per evitare situazioni pericolose di sottostima clinica. Recidive e metastasi avvengono di solito entro 2-3 anni dal primo trattamento, anche se il follow-up deve continuare per la vita intera. Per il carcinoma spino cellulare della cute in generale, la percentuale di
recidiva locale a 5 anni è del 8,1%, con, specificamente, il 10,5% per lo
spinalioma del labbro ed il 18,7% per lo spinalioma dell’orecchio. Quattro sono i fattori predittivi di recidiva: a)dimensione b)grado di differenziazione cellulare, c)profondità di invasione neoplastica, d)invasione perineurale DIMENSIONE: tumori di diametro < 2 cm hanno percentuale di recidiva locale
del 7,4% ; se > di 2 cm, del 15,2% grado di differenziazione cellulare: è indicatore significativo di prognosi (dopo trattamento adeguato, 7-13% di recidive per tumori ben differenziati, 23% se moderatamente differenziati, 28% se scarsamente differenziati profondità’ di invasione neoplastica: aumentando fino a livelli Clark IV o
V, aumenta esponenzialmente il rischio di recidiva: 5,3% per tumori di
spessore < 4 mm, 17,2% se di spessore > 4 mm invasione perineurale: spesso non dà sintomi, talvolta si accompagna a parestesie, dolore, paresi. Dal 2.5% al 10% di tutti i carcinomi spino cellulari si diffondono su piani perineurali. Soprattutto in testa e collo, qualsiasi spinalioma situato su un tronco nervoso significativo deve essere considerato ad alto rischio di invasione perineurale, e quindi studiato con indagini radiologiche (TAC; RMN) Per qualsiasi carcinoma recidivo si deve presupporre invasione perienurale finchè dimostrato altrimenti. La percentuale di recidive locali per tumori con invasione perineurale trattati chirurgicamente è del 47,2%.
Il trattamento chirurgico è necessaeio per tumori recidivi, con copertura solo dopo verifica dei margini (congelatore, differita, o, se possibile, tecnica di Mohs). La percentuale di ulteriore successiva recidiva è del 23,3%., da confrontarsi al 10% con Mohs.
4.10 NUOVI TUMORI
Vedere quanto detto per il basalioma
4.11 METASTASI
L’incidenza generale di metastasi linfonodali regionali di un carcinoma
spino cellulare cutaneo è di circa il 2%. Questo dato è peraltro poco significativo, vista la stretta relazione con la sede della neoplasia, dimensione, differenziazione, profondità di invasione, invasione perineurale, e recidiva locale. Le metastasi linfonodali regionali precedono di solito metastasi sistemiche a polmone, osso, encefalo, che avvengono tardivamente nel corso della malattia. SEDE: metastatizzano più facilmente spinaliomi del cuoio capelluto, orecchio, ala nasale, vestibolo ed area peri-ala, e delle estremità. Per il carcinoma di zone fotoesposte in generale, la percentuale di metastasi è del 5,2% con, specificamente, il 13,7% per lo spinalioma del labbro e l’11% per lo spinalioma dell’orecchio. La presenza di metastasi linfonodali comporta sopravvivenza a 5 anni del 35% dei pazienti nonostante svuotamento linfonodale. DIMENSIONE: tumori di diametro < 2 cm hanno una percentuale di metastasi
del 9,1%; se > di 2 cm, del 30,3% GRADO DI DIFFERENZIAZIONE: tumori ben differenziati hanno percentuale di
metastasi del 9,2%, se scarsamente differenziati del 33%
profonditA’ di invasione neoplastica: la percentuale di metastasi è del 6,7% per tumori di spessore < 4 mm, del 45,7% per tumori di spessore > 4 mm invasione perineurale la percentuale di metastasi per tumori con invasione perineurale trattati chirurgicamente è del 47,3% RECIDIVA LOCALE: La percentuale di metastasi per tumori recidivati dopo
trattamento adeguato è del 30,3%
4.12 “VARIANTI” DEL CARCINOMA SPINO CELLULARE
ULCERA DI MARJOLIN: è un carcinoma spino cellulare che insorge su aree di
cute cronicamente traumatizzata: cicatrici da ustione, tragitti fistolosi (specie da osteomielite). L’incidenza media è del 2% sulle cicatrici da ustione. Il tempo medio di latenza dall’evento traumatico all’insorgenza della neoplasia è di 32,5 anni, di solito inversamente proporzionale all’età del paziente al momento del trauma. Il tumore si sviluppa di solito preceduto da ulcerazioni croniche e ricorrenti, iniziando alla periferia dell’ulcera. E’ quindi essenziale un alto grado di sospetto clinico in ogni situazione di ulcerazione su ferite croniche. Le biopsie devono essere plurime e opportunamente disposte, vista la possibilità di escludere la specifica area neoplastica.
Trattamento: exeresi chirurgica con controllo dei margini. La percentuale
di metastasi linfonodali è > 30%, con sopravvivenza a 5 anni < 10%, probabilmente sia per l’alta aggressività che per il frequente ritardo diagnostico. In presenza di linfonodi palpabili si impone lo svuotamento regionale. Il ruolo dello svuotamento profilattico è discutibile. MALATTIA DI BOWEN: è una placca eritematosa, a bordi definiti ma
irregolari, a crescita progressiva, con scaglie e croste in superficie, spesso confusa con un basocellulare superficiale, del cui bordo rilevato però manca. Istologicamente, si tratta di un carcinoma spinocellulare in situ. La maggior parte delle lesioni restano localizzate , divenendo invasive solo nel 10% dei casi. Il trattamento chirurgico è di scelta, preferibile all’uso di 5FU topico. CARCINOMA VERRUCOSO: è un carcinoma spino cellulare ben differenziato con
invasione locale e possibile invasione ossea, ma quasi mai metastasi. E’ discussa la sua relazione con il papillomavirus. Di solito si manifesta su palmo della mano e pianta del piede (”carcinoma cuniculatum”), con aspetto ulcerativo, polipoide, e fistolizzazioni alla cute. Istologicamente, è possibile confonderlo con iperplasia pseudoepiteliomatosa dell’epitelio, dato il basso grado di malignità. Il trattamento chirurgico è di scelta
4.13 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CHERATOACANTOMA: compare su volto e dorso delle mani, come lesione papulosa
con massa cheratinica centrale. Di solito, dopo crescita rapida in 6-8 settimane fino a dimensioni medie di 1-1,5 cm, va incontro a regressione per altrettanto tempo fino a riassorbimento pressochè totale (ciclo completo: 4-6 mesi) Trattamento raccomandato: exeresi chirurgica con biopsia escissionale, vista la possibilità di confusione con un carcinoma spino cellulare altamente anaplastico (a rapida crescita) e visto che comunque la cicatrice esito al riassorbimento spontaneo è spesso peggiore di quella chirurgica. IPERPLASIA PSEUDOEPITELIOMATOSA DELLA CUTE: processo proliferativo di
assoluta benignità, accompagna infezione da funghi, fistolizzazioni
croniche, ulcere in generale. E’ di solito una diagnosi istologica.
(Testo a cura del Dott. Enrico Robotti)