Protocollo di consenso informato ad intervento di
Laser Erbium-CO2
Lo scopo del seguente modulo di consenso è di fornire al paziente, in aggiunta al colloquio preoperatorio con il chirurgo, le informazioni riguardanti le caratteristiche ed i rischi connessi con il trattamento con laser Erbium-CO2. La preghiamo pertanto di leggere attentamente quanto segue, di discutere con il chirurgo la spiegazione di ogni termine che non fosse chiaro e quindi di firmare questo documento come conferma di avere ben compreso le informazioni ricevute.
Le rughe, le macchie della pelle e le cicatrici post-.acneiche possono essere attenuate o, talvolta, drasticamente ridotte mediante il trattamento con laser Erbium, CO2, o Erbium-CO2, con il quale vengono vaporizzati l’epidermide e parte del derma.
Si tratta di vere e proprie operazioni, che possono essere praticate in anestesia generale (o perlomeno in anestesia locale con sedazione) e che comportano un periodo di isolamento sociale non inferiore ai 10 giorni, poiché l’aspetto dell’area trattata risulta sovrapponibile a quello di chi ha subito una ustione. Dopo la guarigione, la pelle resta arrossata per un periodo variabile da poche settimane ad alcuni mesi, a seconda del tipo di trattamento effettuato; in questo periodo è necessario fare uso di make-up coprenti a schermo UVA totale ed evitare il più possibile di esporsi al sole.
I risultati sono di solito molto soddisfacenti, ma occorre avere molta pazienza, soprattutto nel periodo iniziale.
Dopo l’intervento la pelle verrà coperta con garze e cerotti, o con particolari medicazioni in fogli. Il medico rimuoverà la medicazione dopo alcuni giorni, dopodiché ci si deve lavare e applicare ogni 12 ore l’unguento prescritto dal medico fino a quando la guarigione non è completa. E’ molto importante non grattare le croste presenti, per il rischio di causare una cicatrizzazione di cattiva qualità.
Dopo la guarigione, il medico prescriverà creme idratanti, un make-up coprente, un filtro solare e l’astensione assoluta dall’esposizione ai raggi UVA.
Anche il trattamento con laser Erbium o CO2, come ogni altra terapia medica
o chirurgica, potrebbe generare complicazioni che, seppure poco frequenti, debbono essere conosciute.
* Discromie: la pelle potrebbe assumere un colorito più scuro o meno intenso (iperpigmentazioni, ipopigmentazioni).
* - Cicatrici: anche se molto raramente, la pelle può guarire con aspetto cicatriziale.
* - Arrossamento: è normale che l’area trattata assuma un aspetto rosato o decisamente rossastro, a seconda della profondità del trattamento. Con il trattamento laser generalmente tale colorito persiste per alcuni mesi.
PRIMA DEL TRATTAMENTO LASER
* informare il chirurgo di qualsiasi eventuale trattamento con farmaci (soprattutto cortisonici, contraccettivi, antipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti, ecc.)
* Segnalare la presenza, in passato, di infezioni erpetiche. Segnalare la precedente esposizione a raggi UVA.
* Segnalare immediatamente l’insorgenza di raffreddore, mal di gola, tosse, malattie della pelle.
* Procurarsi un paio di occhiali da sole ed un foulard, utili per mascherare la inevitabile fasciatura post-trattamento.
* Cominciare ad assumere il farmaco antivirale prescritto dal medico.
ALLA VIGILIA DEL TRATTAMENTO LASER
* Se il trattamento verrà effettuato in narcosi, praticare un accurato bagno di pulizia completo; lavare i capelli; rimuovere lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi; struccare accuratamente tutto il viso, con particolare attenzione alla rimozione del mascara dalle ciglia. Non assumere cibi né bevande, a partire dalla mezzanotte.
IL GIORNO DEL TRATTAMENTO LASER
* Mantenere rigorosamente il digiuno ed indossare un indumento da notte completamente apribile sul davanti.
DOPO IL TRATTAMENTO LASER
* Alla dimissione farsi accompagnare a casa in automobile.
* I capelli possono essere lavati dal quarto giorno post-operatorio, evitando di bagnare la zona trattata. Dopo che il medico avrà rimosso la prima medicazione, applicare regolarmente l’unguento prescritto e non grattare le croste Dopo la completa riepitelizzazione, è possibile utilizzare un make-up coprente per coprire il rossore e la crema idratante prescritta dal medico.
* Fino alla completa sparizione del rossore, evitare tassativamente l’esposizione diretta al sole o a lampade UVA.
Al minimo dubbio di un andamento anormale del periodo postoperatorio o per qualsiasi altro problema inerente l’intervento, consultate senza esitazione il Vostro Chirurgo.
CONSENSO INFORMATO A TRATTAMENTO CON LASER ERBIUM-CO2
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Io sottoscritto/a
Nome………………………………
Cognome…………………………..
DICHIARO di aver letto il protocollo di consenso informato unito alla presente scheda.
Inoltre, l’intervento mi è stato dettagliatamente illustrato dal chirurgo e ritengo di averne compreso scopi e limiti.
In particolare so che:
* Dopo l’intervento si manifesta gonfiore e croste della zona trattata, destinati a scomparire in circa 10 giorni.
* All’intervento residuerà necessariamente un arrossamento del viso, che durerà da uno a tre mesi..
* Non mi dovrò esporre a raggi Uva finchè il rossore non sarà completamente scomparso.
* Le più frequenti complicazioni di questo intervento sono le discromie, per cui: la pelle potrebbe assumere un colorito più scuro o meno intenso (iperpigmentazioni, ipopigmentazioni); le cicatrici, anche se molto rare;
* Le infezioni dopo questo tipo di intervento sono rarissime, spesso di natura erpetica, e possono essere risolte con una terapia adeguata.
AUTORIZZO
Il dr/prof…………………………….
ed i suoi collaboratori ad eseguire su di me l’intervento di:
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So che dovrò essere sottoposto/a ad anestesia……………………………
AUTORIZZO
Il dr./prof……………………………………………….
e i suoi collaboratori a modificare secondo scienza e coscienza e secondo le contingenti necessità le tecniche programmate, sia nel corso dell’intervento stesso che in periodo post-operatorio.
Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi verranno prescritte nel periodo post-operatorio, essendo informato/a che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito dell’intervento.
Poiché la chirurgia non è una scienza esatta, non può essere precisamente programmato a priori l’esatto risultato, così come la qualità delle cicatrici residue, in quanto tali eventi dipendono non solo dalle tecniche chirurgiche impiegate ma ancor più dalle risposte dell’organismo.
Acconsento ad essere fotografato/a prima, durante e dopo l’intervento, a scopo di documentazione clinica, che il chirurgo si impegna ad usare solo in contesto scientifico e con assoluta garanzia di anonimato
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firma del paziente
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firma dell’esercente la patria potestà in caso di minore
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firma del chirurgo