Protocollo di consenso informato ad intervento di
MASTOPLASTICA RIDUTTIVA-MASTOPESSI
Lo scopo del seguente modulo di consenso è di fornire al paziente, in aggiunta al colloquio preoperatorio con il chirurgo, le informazioni riguardanti le caratteristiche ed i rischi connessi con all’intervento di MASTOPLASTICA RIDUTTIVA-MASTOPESSI. La preghiamo pertanto di leggere attentamente quanto segue, di discutere con il chirurgo la spiegazione di ogni termine che non fosse chiaro e quindi di firmare questo documento come conferma di avere ben compreso le informazioni ricevute.
Un seno eccessivamente sviluppato o cadente o mal conformato può essere ricondotto ad un aspetto esteticamente piacevole solo con un intervento chirurgico.
La Mastoplastica riduttiva è l’intervento che riduce l’eccessivo volume della mammella.
La Mastopessi è l’intervento che rimodella e sostiene la mammella diventata ptosica per l’invecchiamento o dopo allattamento.
All’intervento residuano inevitabilmente cicatrici cutanee di diversa estensione, a seconda dell’entità del difetto e della tecnica impiegata: esse saranno però disposte nella maggior parte dei casi intorno all’areola, verticali, dall’areola al solco mammario, talvolta orizzontale a livello del solco e saranno ordinariamente occultabili da un comune reggiseno. Eventuali smagliature cutanee saranno ridotte di numero per effetto dell’asportazione della cute e migliorate di aspetto per effetto della tensione del seno rimodellato, anche se non scompariranno.
Anche il tipo di anestesia, i tempi di degenza, la frequenza di medicazioni, l’epoca della rimozione di punti dipendono dal singolo caso clinico e dalla tecnica impiegata. Il risultato è generalmente soddisfacente fin dai primi tempi e solitamente suscettibile di ulteriore miglioramento nei mesi successivi.
PRIMA DELL’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA RIDUTTIVA - MASTOPESSI
* Informare il chirurgo di qualsiasi eventuale trattamento con farmaci (soprattutto cortisonici, contraccettivi, antipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti, ecc.)
* Sospendere l’assunzione di medicinali contenenti acido acetilsalicilico (es. Alka Seltzer, Ascriptin, Aspirina, Bufferin, Cemerit, Vivin C, ecc.).
* Eliminare o ridurre il fumo almeno una settimana prima dell’intervento.
* Segnalare immediatamente l’insorgenza di raffreddore, mal di gola, tosse, malattie della pelle.
* Procurarsi un reggiseno in tessuto elastico, di misura adeguata al nuovo volume del seno.
ALLA VIGILIA DELL’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA RIDUTTIVA-MASTOPESSI
* Praticare un accurato bagno di pulizia completo; rimuovere lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi, depilare le ascelle.
* Non assumere cibi né bevande, a partire dalla mezzanotte.
IL GIORNO DELL’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA RIDUTTIVA-MASTOPESSI
* Mantenere rigorosamente il digiuno se l’intervento è praticato in narcosi e indossare un indumento da notte completamente apribile sul davanti con maniche molto comode.
DOPO L’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA RIDUTTIVA-MASTOPESSI
* Alla dimissione farsi accompagnare a casa in automobile.
* Cercare di non utilizzare i muscoli pettorali e quindi non forzare sulle braccia per alzarsi dal letto.
* Per una settimana indossare il reggiseno prescritto dal Medico, senza mai toglierlo. Per almeno due giorni non fumare, per evitare colpi di tosse e quindi possibili sanguinamenti.
* E’ consentita una cauta ripresa della attività sessuale non prima di 7 giorni.
* Per almeno 2 settimane non compiere movimenti con le braccia e non sollevare pesi.
* E’ possibile praticare una doccia di pulizia solo dopo la rimozione dei punti.
* Eventuali attività sportive possono essere riprese dopo un mese.
* Per almeno 1 mese non dormire in posizione prona ed evitare l’esposizione diretta al sole o al calore intenso (es. sauna, lampada UVA).
* Per almeno una settimana non guidare l’automobile.
Al minimo dubbio di un andamento anormale del periodo postoperatorio o per qualsiasi altro problema inerente l’intervento, consultate senza esitazione il Vostro Chirurgo
CONSENSO INFORMATO A INTERVENTO DI MASTOPLASTICA RIDUTTIVA-MASTOPESSI
……………………, li…………………………
Io sottoscritto/a
Nome………………………………
Cognome…………………………..
DICHIARO di aver letto il protocollo di consenso informato unito alla presente scheda.
L’intervento mi è stato dettagliatamente illustrato dal e ritengo di averne compreso scopi e limiti.
In particolare so che:
* All’intervento residueranno necessariamente delle cicatrici che talvolta possono richiedere una successiva revisione chirurgica; nel caso di mammelle molto voluminose o molto abbassate, potranno essere necessari ulteriori ritocchi chirurgici.
* La qualità delle cicatrici è indipendente dalla tecnica chirurgica ma legata alla reattività individuale.
* Nel periodo post-operatorio potranno essere avvertiti alle mammelle senso di gonfiore e moderato dolore, che si attenueranno in un periodo variabile di alcuni giorni.
* E’ possibile che si manifestino sulle mammelle delle ecchimosi, destinate a scomparire.
* La sensibilità della pelle ed in particolare delle areole e dei capezzoli potrà rimanere alterata per un periodo variabile, eccezionalmente in forma duratura.
* L’intervento di Mastoplastica Riduttiva/Mastopessi riduce la funzione dell’allattamento, talvolta la impedisce; una eventuale allattamento altererà comunque profondamente il risultato estetico dell’intervento.
* In qualche caso si possono verificare raccolte ematiche e sierose o infezioni o necrosi tessutali che possono comportare un prolungamento del trattamento post-operatorio ed alterare altresì il risultato estetico.
AUTORIZZO
Il dr/prof…………………………….
ed i suoi collaboratori ad eseguire su di me l’intervento di:
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So che dovrò essere sottoposto/a ad anestesia……………………………….
AUTORIZZO
Il dr./prof……………………………………………….
E i suoi collaboratori a modificare secondo scienza e coscienza e secondo le contingenti necessità le tecniche programmate, sia nel corso dell’intervento stesso che in periodo post-operatorio.
Accetto di sottopormi alle terapie mediche e fisiche che mi verranno prescritte nel periodo post-operatorio, essendo informato/a che, in caso contrario, potrei compromettere l’esito dell’intervento.
Poiché la chirurgia non è una scienza esatta, non può essere precisamente pronosticata a priori la percentuale di miglioramento del difetto da correggere e l’entità e la durata del risultato, così come la qualità delle cicatrici residue e l’eventuale costituzione di ematomi, sierosi o infezioni, in quanto tali eventi dipendono non solo dalle tecniche chirurgiche impiegate ma ancor piu’ dalle risposte dell’organismo. Tali complicazioni possono essere trattate e a tal fine acconsento a sottopormi alle cure del caso, eventualmente anche chirurgiche.
Acconsento ad essere fotografato/a prima, durante e dopo l’intervento, a scopo di documentazione clinica, che il chirurgo si impegna ad usare solo in contesto scientifico e con assoluta garanzia di anonimato.
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firma del paziente
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firma dell’esercente la patria potestà in caso di minore
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firma del chirurgo