PROTOCOLLO DI CONSENSO INFORMATO
LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N° 675
LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N° 675- Art. 13 Diritti dell’interessato
1) In relazione al trattamento dei dati personali l’interessato ha diritto:
A) di conoscere mediante accesso gratuito al registro di cui all’art. 31, comma 1, lettera a l’esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarlo;
B) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo:
- la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e della finalità su cui si basa il trattamento che la richiesta può essere rinnovata, salvo l’esistenza di giustificati motivi, con l’intervallo non minore di novanta giorni;
- la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o in blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati;
- l’ aggiornamento, la rettifica ovvero, qualora vi abbia interesse l’integrazione dei dati;
- l’attestazione che ai numeri 2 e 3 sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il suo contenuto, di coloro i quali dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rilevi impossibile o comporti un impegno di mezzi sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
C) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.
D) di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, previsto ai fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario di vendita diretta ovvero che il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto.
2) Per ciascuna richiesta di cui al comma 1, lettera c, numero 1 può essere chiesto all’interessato, ove non risulti confermata l’esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalità ed entro i limiti stabiliti dal regolamento di cui all’art. 33, comma 3.
3) I diritti di cui al comma 1 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse.
4) Nell’esercizio di cui al comma 1 l’interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone a persone fisiche o ad associazioni.
5) Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla fonte di notizia.
INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI
Egr. Signore/ a desidero informarLa che, in relazione alla legge 675/ 96 e successive modifiche ed integrazioni, i dati che lei mi fornisce per la corretta compilazione della cartella clinica serviranno sia per rilevare il Suo attuale stato di salute sia per fini amministrativi e saranno conservati nel mio archivio. In base alla suddetta legge è Suo diritto ottenere modifiche o protezione di dati personali che La riguardano, in base a quanto previsto dall’ art. 13 della legge allegata.
I Suoi dati anagrafici, la terapia e le cure a Lei praticate, la diagnosi di dimissione con relativa scheda di dimissione ospedaliera e quanto altro necessario saranno comunicati, in base alle norme vigenti per quanto di competenza alle aziende sanitarie locali, all’ autorità giudiziaria o ad altri enti destinatari per legge o regolamenti.
La informiamo che:
- in base all’art. 21 delle legge 675 / 96, solo in seguito alla Sua autorizzazione, i Suoi dati potranno essere utilizzati per finalità di ricerca scientifica o statistica, e comunque saranno trasmessi in modo anonimo;
- i dati personali idonei a rilevare il Suo stato di salute potranno essere notificati a Lei o ad un altro medico e/ o persona da Lei designati tramite il medico di reparto e / o responsabile;
- i Suoi diritti in relazione ai Suoi dati personali sono quelli di cui all’art. 675/ 96 e successive modifiche ed integrazioni.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/ la sottoscritta …………………………………………………………acquisite le informazioni di cui all’art. 13 della legge 675/ 96, acconsente al trattamento dei propri dati personali, dichiarando in particolare di aver avuto conoscenza che i medesimi rientreranno nel novero dei dati “sensibili” di cui all’art. 22 della legge citata, vale a dire i dati idonei a rilevare l’originale razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione ai partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale:
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do il consenso
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nego il consenso
per la comunicazione a fini di archiviazione, conservazione e trattamento della documentazione sanitaria.
Le persone da me designate a ricevere notizie concernenti il mio stato di salute tramite il medico di reparto e/ o responsabile sono le seguenti:
1)……………………………………………………………………………..
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3)……………………………………………………………………………..
4)……………………………………………………………………………..
………………, lì……………. firma……………………………….